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如何保护医患关系的神圣性?

医护,应当是属于社会认知中的崇高职业,之所以崇高,就在于其对生命的敬畏和悲悯。但是医患关系紧张的现在,医护又被推上高危职业排行榜。近年来,恶性伤医案件频频现于公众视野,医患矛盾下的牺牲者,往往是一心救死扶伤的医者。究竟是什么样的矛盾或仇恨才让患者或其家属将尖刀和拳头抡向医护?而越来越多的医护表示,其职业满足感和自豪感越发不堪一击,一地鸡毛。

现代临床医学之父William Osler曾这样概括行医:“它是一种专业,而非一种交易;它是一种使命,而非一种行业;从本质来讲,是一种使命,一种社会使命,一种善良人性和友爱情感的表达。”医患之间本无矛盾,甚至两者原是利益共同体。毕竟,有效的治愈,更多时候是在于医护和患者间的积极配合、相互理解和完全信任。

那么,我们应该如何保护医患关系的神圣性?谈论起这个话题,好医生网特编译整理了发表在JAMA的社论,或许可帮我们更好地认识“医患关系”。


好医生网编译整理自Protecting the Sanctity of the Patient-Physician Relationship


近期,科罗拉多州的医生同意根据新的州法律准则为一位患有晚期癌症的患者开具“安乐死”药物。但医生所在的医疗卫生机构对这种行为提出质疑、谴责,并给予开除解雇处理。在解雇信中,医疗卫生机构指责该医生违反了天主教医疗保健服务的伦理,明确协助患者安乐死是“本质上不道德”,并指出“遭受无法减轻痛苦的患者应该得到帮助以充分领会基督教救赎痛苦”。这一举动让一直以来担心自主权被削弱的医生们触目骇心[1]

对医患关系神圣性的威胁可能是合法的,也可能是戏剧性的,比如在死亡援助、人工流产和枪支控制等问题上;也可能是微妙的和结构化的,例如,来自企业卫生系统或政府强加障碍或要求的威胁,这些障碍或要求干扰或削弱了临床医疗的质量和神圣性。

2010年以来,一些国家逐渐加大了阻止人工流产的力度,包括国家授权的知情同意[2,3]。此外,提供生殖健康服务的临床医生除了受到《第一修正案》言论自由权(以及拒绝提供不准确信息的权利)的威胁外,还面临着巨大的个人风险。在过去的30年里,至少有4名做人工流产手术的医生被谋杀,还有更多的医生、工作人员、志愿者和医疗机构遭受过威胁、破坏、爆炸和其他形式的袭击[4]。多个州通过了一波更严格的堕胎法,限制在检测到胎儿心跳后堕胎,或仅在危及母亲健康的情况下进行堕胎;尽管这些法律都没有生效,但它们是对Roe v Wade案的直接挑战[5]

美国国会不愿将枪支暴力视为公共健康问题,这使得在大规模枪击事件中很难应对针对公民使用攻击性武器的威胁。传染病专家,退役空军上校、航空军医Dean Winslow在最近的每次军事冲突中都发挥了杰出的作用。特朗普总统提名他担任美国国防部卫生事务部长助理,但在2017年参议院确认听证会上(德克萨斯州萨瑟兰温泉镇教堂枪击案几天后),Dean Winslow表示:“在美国,公民可以出去购买像AR-15这样的半自动武器,这真是太疯狂了。”[6]随后,此任命被参议院武装部队委员会延期,最后Winslow博士撤回了任命。也许,Dean Winslow的话语反映了医生们在某种情况下大胆直言的新意愿。针对医学杂志上关于枪支暴力的报道,美国国家步枪协会(National Rifle Association)回应说医生应该“守在他们的车道上”,在压倒性的回应中,急诊医生、外科医生和病理学家开始将处理枪支创伤的图像在标签# this is my lane下发文回应[7]。

移民和海关执法人员进入医院因寻找将被驱逐出境的移民而造成影响,或者医生因被要求为被关押在边境的被拘留者提供医疗服务而受到限制,这种威胁违背了医生慈善和正义的道德原则以及简单的执业愿望。

鲜为人知的是,对医生群体造成危害的是结构性威胁,这些威胁在一定程度上削弱了医生安全提供医疗服务的能力,也可能会对医生的积极性和职业幸福感产生不利影响。美国《健康信息技术促进经济和临床健康法(Health Information Technology for Economic and Clinical Health ActHITECH )》要求所有医疗机构在2018年前采用电子健康记录系统。尽管从理论上讲是合理可行的,但因实践问题的复杂性,最终只有两家大公司能够满足较大医疗机构及其医师的需求。该系统软件似乎不是为临床医生设计的,而是侧重于计费和报销。一夜之间,医疗工作变得文书化。因此,在一项针对142位初级保健医生的研究中发现,他们每个工作日平均需要花费6个小时与诊所及家用电子健康记录进行交互[8]。这极大地加剧了医生的抑郁和流失风险,尤其是当大部分时间用于输入报销信息而不是记录医疗信息时。

当学员和从业者发现自己经常剪切、复制并插入不真实但又看似“明智”的语句时,会感到医患关系受到了道德侵犯[9]。此外,当仅出于质量指标的目的而增加操作流程时,就会助长医生的消极情绪,并且导致进一步恶化医患关系。最终,除与患者共享其相关的诊疗信息,很少有患者能全然接受门诊医生因看屏幕而分散注意力的现象。

报销算法正在推动医疗决策,但有时会与更好的患者预后发生冲突。例如,最初制定的Medicare再入院减少计划旨在降低30天再入院率,并对具有相对较高再入院率的医院采取经济处罚策略[10]。在某些分析中,虽然减少了30天和1年的总再入院率,但Medicare再入院减少计划已被证明与心衰患者30天和1年死亡率增加相关[11,12]。

医生可能会归咎于相关医疗公司或政府。随着医疗保健费用的增加,许多专科医生组织、学术医疗机构及其游说者的重点主要是为了捍卫其报销或增加费用。出现管理式医疗和商业实体接管的模式也就不足为奇了,因为现在被聘用的个体医生越来越丧失其自主权。

世界历史上这样的医生比比皆是,他们发现自己的基本价值观和医学誓言国家层面发生了冲突,比如苏格兰的Elsie Inglis,菲律宾的Jose Rizal,阿尔及利亚的Frantz Fanon等。医学正以迅猛之势发生着巨大的变化,无论是个体医生和医生团体都有必要站出来捍卫那些指导医患关系的原则,与患者建立良好的信任关系。医生需要在法庭上、专业出版物上、公众场合中努力做到这一点。但最重要的是,要与患者携手合作,因为当医生失去自主权被强制为患者实施医疗关护时,这些患者的声音不容易被听到,这种情况下无论是患者还是医生都很容易受到伤害。

 

参考文献

[1] Wynia  M.  Colorado End-of-Life Options Act: a clash of organizational and individual conscience  [published October 29, 2019].  JAMA. doi:10.1001/jama.2019.16438

[2] Daniels  CR, Ferguson  J, Howard  G, Roberti  A.  Informed or misinformed consent? abortion policy in the United States.  J Health Polit Policy Law. 2016;41(2):181-209. doi:10.1215/03616878-3476105

[3] Reingold  RB, Gostin  LO.  State abortion restrictions and the new Supreme Court: women’s access to reproductive health services.  JAMA. 2019;322(1):21-22. doi:10.1001/jama.2019.8437

[4] Stack  L. A brief history of deadly attacks on abortion providers. The New York Times. https://www.nytimes.com/interactive/2015/11/29/us/30abortion-clinic-violence.html. Published November 29, 2015. Accessed October 8, 2019.

[5] Zaveri  M. US judge temporarily blocks Georgia abortion law. The New York Times. https://www.nytimes.com/2019/10/01/us/Georgia-abortion-law.html. Published October 1, 2019. Accessed October 4, 2019.

[6] Winslow  DL. I spoke my mind on guns, then my Senate confirmation was put on hold. Washington Post. https://www.washingtonpost.com/opinions/i-spoke-my-mind-on-guns-it-torpedoed-my-appointment-in-the-trump-administration/2017/12/20/8f708f6c-e50d-11e7-833f-155031558ff4_story.html. Published December 20, 2017. Accessed October 1, 2019.

[7] Haag  M. Doctors revolt after NRA tells them to “stay in their lane” on gun policy. The New York Times.https://www.nytimes.com/2018/11/13/us/nra-stay-in-your-lane-doctors.html. Published November 13, 2018. Accessed October 1, 2019.

[8] Arndt  BG, Beasley  JW, Watkinson  MD,  et al.  Tethered to the EHR: primary care physician workload assessment using EHR event log data and time-motion observations.  Ann Fam Med. 2017;15(5):419-426. doi:10.1370/afm.2121

[9] Sulmasy  LS, López  AM, Horwitch  CA; American College of Physicians Ethics, Professionalism and Human Rights Committee.  Ethical implications of the electronic health record: in the service of the patient.  J Gen Intern Med. 2017;32(8):935-939. doi:10.1007/s11606-017-4030-1

[10] Topol  E。 Why doctors should organize。 The New Yorker。 https://www。newyorker。com/culture/annals-of-inquiry/why-doctors-should-organize。 Published August 5, 2019。 Accessed October 4, 2019。

[11] Gupta  A, Allen  LA, Bhatt  DL,  et al.  Association of the Hospital Readmissions Reduction Program implementation with readmission and mortality outcomes in heart failure.  JAMA Cardiol. 2018;3(1):44-53. doi:10.1001/jamacardio.2017.4265

[12] Wadhera  RK, Joynt Maddox  KE, Wasfy  JH, Haneuse  S, Shen  C, Yeh  RW.  Association of the Hospital Readmissions Reduction Program with mortality among Medicare beneficiaries hospitalized for heart failure, acute myocardial infarction, and pneumonia.  JAMA. 2018;320(24):2542-2552. doi:10.1001/jama.2018.19232


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