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乳腺癌术后3年,为何患者双眼成了这样……

1。 一名60岁女性,因左眼视物模糊2个月至急诊科就诊。3年前,患者因乳腺癌接受乳房肿块切除术、腋窝淋巴结清扫术、放疗和激素替代治疗。查体证实患者双眼向上凝视。诊断是什么?

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答案:眼眶转移癌

查体示左上睑下垂伴左眼向上凝视受限。头颅磁共振成像见19mmx15mmx17mm肿物累及左眼的下直肌,活检证实该肿物为乳腺癌。

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眼眶转移性乳腺癌

一名60岁女性,因左眼视觉模糊2个月至急诊科就诊。3年前,患者诊断为右侧乳腺侵袭性导管癌,雌激素受体和孕酮受体均为阳性,人表皮生长因子受体2(HER2)阴性。患者接受乳房肿块切除术、腋窝淋巴结清扫术,以及辅助放疗,继之以他莫昔芬每日20mg治疗。此次就诊,查体示上睑下垂,左眼无法向上看(图A和视频)。腋窝淋巴结和乳腺检查均无肿物。头颅磁共振成像见一肿物,大小为19mmx15mmx17mm,累及左眼下直肌(图B,箭号)。活检示转移性激素受体阳性,HER2阴性乳腺癌。患者期初接受雌激素受体拮抗剂和细胞周期蛋白依赖性激酶(CDK)4/6抑制剂治疗,继之放疗。治疗6个月后随访,患者上睑下垂和视物模糊消退;影像检查见肿物消失,未见其他部位转移。

病例来源:N Engl J Med 2019;381:e26

2.使用下列哪种降压药物治疗可能出现如图表现?

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答案:血管紧张素转化酶抑制剂

舌血管性水肿与血管紧张素转化酶抑制剂治疗密切相关。

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舌血管性水肿

一名75岁男性,因数小时前出现舌弥漫性水肿至急诊科就诊。患者无过敏史。过去3年里,患者使用血管紧张素转化酶抑制剂(25mg/次,一天2次)治疗高血压。查体示:患者无法说话及吞咽,舌增大、肿胀、膨出(图AB),流涎,用鼻呼吸,血压正常。患者呼吸轻度加快,但并无低氧血症、喘鸣音或哮鸣音。诊断为血管性水肿,患者接受肾上腺素、抗组胺药物和皮质类固醇治疗,3小时患者症状缓解。随后实验室检查示类胰蛋白酶(tryptase)和补体成分水平(C1q, C3C4)正常。血管性水肿最可能由血管紧张素转化酶抑制剂引起。

病例来源:N Engl J Med 2006;355:295

3. 患者因慢性淋巴细胞白血病治疗后血CD4+细胞计数为20每立方毫米(1%),该新发皮肤病变的原因是什么?

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答案:隐球菌病

面部脐样凹陷丘疹经活检见大量有荚膜的酵母型。培养示新型隐球菌。先后给予两性霉素B、氟胞嘧啶和氟康唑治疗后,患者面部病灶和其他病灶逐渐消失。

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播散性隐球菌病

一名60岁男性,因进行性皮损4周就诊。过去6年里,患者因慢性淋巴细胞白血病,连续接受利妥昔单抗+氟达拉滨+环磷酰胺,阿伦单抗+地塞米松,利妥昔单抗+苯达莫司汀+甲泼尼龙治疗,获得部分应答。

患者血CD4+ T细胞计数为20/立方毫米(1%)。查体见大小不一的多发丘疹,有时呈脐样改变,主要见于面部,肩部、上肢和腿(图AB)。患者也有与慢性淋巴细胞白血病相关的多发腺病。患者无其他症状,尤其没有出现发热、总体健康水平下降或神经系统体征,如头痛、精神状态改变或颈部僵直。一处丘疹活检见大量有荚膜的酵母型(图C,箭头;HE染色)。脑脊液、血、尿和皮肤中均培养出新型隐球菌,血清隐球菌抗原阳性,滴度1400。患者接受两性霉素B加氟胞嘧啶治疗3周后改为氟康唑,皮损逐渐消失,血清隐球菌抗原滴度下降。

病例来源:N Engl J Med 2014;370:1741



 

特别鸣谢提供Image Challenge中文翻译的俞建钰医生。

俞建钰,福建省福清市医院内科主治医师,2007年毕业于福建医科大学临床医学专业。2015年于北京协和医院风湿免疫科进修。


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